Ella, 1, sjuk av läkarmissen

SUNDSVALL. Ella, 15 månader, fick för lite syre under förlossningen och föddes med en grav cp-skada.

Läkarens misstag får hon leva med resten av livet.

Nu har Socialstyrelsen slagit fast att läkaren gjorde flera fel.

– Det är frustrerande. Inget mer händer och läkaren kan fortsätta arbeta som vanligt, säger mamma Johanna Burman, 32.

Under hela graviditeten fanns det en sak hon var rädd för:

– Det var min mardröm att hon skulle få syrebrist och bli hjärnskadad. Det tänkte jag jättemycket på. Tänk om de skulle tappa kontrollen? säger Johanna Burman.

Fick en blödning hemma

Att det var precis vad som hände, har nu även Socialstyrelsen konstaterat.

Sundsvalls länssjukhus valde i juni förra året att anmäla sig själva och händelsen när Ella kom till världen den 9 april.

– Vi ringde förlossningen efter att jag fått en blödning hemma. Vi fick rådet att komma in till sjukhuset och vi var väl där en kvart senare, säger Johanna.

Sjukhuspersonalen gjorde ett CTG-prov och såg att Ellas hjärtfrekvens var avvikande.

I kvinnoklinikens egen händelseanalys står det att läkaren redan här läste av kurvorna fel.

Efter förlossningsläkarens hastiga kontroll av läget gick hon i väg till akuten, där arbetsbördan var tung.

Två gånger tolkade förlossningsläkaren kurvorna fel. Sedan togs beslutet att läkarteamet skulle göra ett akut kejsarsnitt, men inte omedelbart.

”Gör ingen skillnad”

– Det var en så lång kedja av händelser som gick fel. Man undrar hur det kan få gå till så? Och vad krävs för att något ska förändras? säger Ellas pappa, Christer Thorsson.

På sjukhuset konstaterar man också att förlossningsläkaren borde ha rådfrågat en kollega, som fanns i rummet intill.

– Socialstyrelsens beslut är en bekräftan men det är inte en lättnad. Det gör ingen skillnad. Vi vill bara att det här inte ska kunna hända igen, säger Christer.

Låg på en kyplatta

Det var först på uppvaket, efter kejsarsnittet, som Johanna fick reda på att Ella inte var frisk.

– Jag undrade varför jag inte hörde något skrik från henne. Sedan tog de fyra dagar innan jag kunde hålla i henne första gången. Det var som ett råttbo av sladdar i henne och hon fick ligga på en kylplatta i ett försök att lindra hjärnskadorna.

Det räddade sannolikt hennes liv.

– Jag undrar fortfarande varför de inte plockade ut henne direkt när de sett att de inte såg normalt ut, i stället för att vänta en timme och 50

minuter då hon redan var skadad?

I en Lex Maria-anmälan har läkaren fått kritik för att hon inte agerat tillräckligt snabbt.

Enligt den nya patientsäkerhetslagen finns inte längre möjligheten att dela ut varningar som tidigare.

”Inte särskilt effektivt”

– Vi har också sett att det inte är särskilt effektivt, säger Marju Dahmoun, tillförordnad verksamhetschef på Kvinnomediciniskt centrum på Sundsvalls sjukhus.

– Misstag i sjukvården handlar oftast om systemfel. Det finns något i arbetsmiljön som gör det lätt att göra fel.

Numera ska CTG-kurvan vid förlossningar på Sundsvalls sjukhus alltid bedömas av två läkare.

Läkaren fortsätter dock att jobba som vanligt.

– Vi har inga belägg för att läkaren skulle vara en riskindivid och därför behöva stängas av, säger Marju Dahmoun.