Läkare rådde kvinna att "intensivamma" – spädbarn dog

Publicerad 2020-06-25

En läkare uppmanade en kvinna att amma intensivt eftersom hennes son inte vägde tillräckligt mycket vid kontrollen på en barnavårdscentral i Uppsala.

Tre månader senare avled barnet.

Nu finner Ivo att vårdscentralen brast i kontrollen av barnets vikt och utveckling.

Barnet var väldigt litet och behövde gå upp i vikt, enligt läkarens journalanteckning från fyraveckorskontrollen som Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, tagit del av. Där framgår det även att mamman fått rådet att ge sin son tilläggsersättning under nästkommande vecka om barnet inte gått upp i vikt och att hon bör “intensivamma” sin son. Ivo konstaterar dock att råden inte var tillräckliga som enskild åtgärd, då viktuppgången var minimal under barnets första tio veckor.

För få viktkontroller

Om någon sköterska eller annan vårdpersonal kollade om rekommendationen följdes framgår inte heller i journalen, enligt Ivo som anser att det är anmärkningsvärt att barnet undersöktes igen först två veckor efter besöket. Myndigheten skriver att “tätare viktkontroller hade varit mer rimligt till dess att önskad effekt av den vidtagna åtgärden var uppnådd”.

Det framgår inte av journalen om vårdpersonalen ställt följdfrågor som hade kunnat peka på problem med anknytning, amning eller kiss och bajs. Ivo konstaterar även att föräldrarna självständigt började ge sin son tilläggsersättning när han fyllt tio veckor och att det var först efter det som tillväxtkurvan fått en positiv vändning.

Vid fyraveckorskontrollen kunde barnet inte fixera eller följa med blicken, vilket bör följas upp vid en sex- till åttaveckorskontroll. Personal vid vårdscentralen undersökte dock inte barnet, enligt journalerna. De frågade i stället föräldrarna om barnets framsteg. Även där anser Ivo att kontrollen brustit.

Blev fyra månader

Drygt en månad innan barnet avled åkte föräldrarna till barnakutmottagningen tre gånger med sonen på grund av andningsbesvär. Den sista gången stannade han där i över två veckor för behandling och utredning. Han hade då bland annat flera anfall som beskrivs som sträckkramper i journalen.

När han gått upp i vikt och inte längre behövde äta via sond fick han åka hem. Bara några dagar senare kom dock ambulansen och dagen efter avled han på intensivvårdsavdelning, fyra månader gammal.

Ivo bedömer att det inte finns några brister gällande utredningen som inleddes när barnet misstänktes ha en allvarlig neurologisk sjukdom.

Barnet gick knappt upp i vikt under dess första tio veckor, enligt IVO.