Edonas tvillingar dog på förlossningen – flera misstag pekas ut av Ivo
Sjukhuset: Hade eventuellt inte skett om övervakningen varit mer noggrann
Publicerad 2022-03-21
Under flera timmar låg Edona Delija Nuha, 27, på förlossningen i Lund, med en orolig känsla att vården inte hade tillräcklig uppsikt över henne.
Båda hennes tvillingar dog – och nu konstaterar Ivo i ett förslag till beslut att vården av henne har brustit på flera ställen.
– Det är det som gör så ont. Att veta att de troligtvis överlevt om jag bara fått rätt vård, säger hon.
Redan tidigt i graviditeten fick Edona Delija Nuha, 27, reda på att det var tvillingar som låg i hennes mage. Både hon och hennes man blev överväldigade, att deras familj skulle gå från att bara vara de två till att bli fyra.
– Det var en sådan häftig känsla. Jag var så glad, det var verkligen en dröm att få tvillingar dessutom enäggstvillingar.
Dog på sjukhus
I mars förra året, när Edona var i vecka 26, lite mer än halvvägs in i graviditeten, var det någonting som inte stämde. Hon åkte till förlossningen i Växjö, men i och med att hon var en högriskpatient flyttades hon snabbt till Lunds universitetssjukhus, för att få bättre vård. Där var hon inlagd i tio dagar, och komplikationerna blev bättre. Hon skulle snart få återvända hem till Växjö igen.
Men då fick hon en kraftig blödning, vilket gjorde att personalen på BB i Lund bestämde att hon skulle flyttas till förlossningen på samma sjukhus. Edona förbereddes på att det kanske skulle bli ett tidigt kejsarsnitt, men både hon och läkarna hoppades på att barnen skulle kunna vara kvar i magen.
Vid den punkten som Edona var kan barnen överleva även vid en för tidig födsel, med hjälp av neonatalvård.
Men när hon kom ner till förlossningen började saker gå snett. Under flera timmar begicks flera misstag, enligt Ivo:s (Inspektionen för vård och omsorg) förslag till beslut.
Det tydligaste var att de läkare som tog över Edona inte genomförde en tillräckligt god planering och bedömning av Edona som dessutom var högriskpatient, vilket man alltid är om man väntar fler än ett barn. Det i sin tur ledde till flera misstag, bland annat i ett tidigt skede inte hittade hjärtljud på ett av barnen, men inte gjorde tillräckligt stora åtgärder.
Edona fick inte heller den personal med högst kompetens på avdelningen, vilket kritiseras av Ivo.
Strax innan halv sex på kvällen samma natt kom en ny läkare in och genomförde en undersökning på Edona. Läkarna stängde av maskinen som visade att barnens hjärtljud inte syntes, och berättade för henne att båda var döda.
– Jag hamnade i chocktillstånd och kunde inte tro att det var sant. Jag låg ensam i förlossningsrummet, obevakad och ovetandes om svårigheterna att avlyssna hjärtljuden.
Hon ringde till sin man, som inte hade fått vara hos henne under hela tiden på grund av coronarestriktioner.
– Jag minns det samtalet, att behöva ge det värsta tänkbara beskedet på telefon. Det var en traumatisk upplevelse som än idag påverkar mig, att vara ensam i en sådan utsatt situation.
Brister i kommunikationen
Edona har fått ta del av sjukhusets internutredning, som hon har visat Aftonbladet. I den framkommer det att det skett brister i överlämningen från läkarna på BB, men främst i handläggningen när hon kom till förlossningen.
Ivo menar att bristen i kommunikationen har spelat en avgörande roll i händelsen, någonting som dessutom varit ett känt problem i verksamheten tidigare.
Pia Teleman, verksamhetschef för kvinnosjukvården på SUS Malmö/Lund, vill inte ställa upp på en telefonintervju, men lämnar kommentarer om fallet i ett mejl till Aftonbladet.
”Vi arbetar kontinuerligt med att få till en tydlig kommunikation och med särskild planering vid komplicerade fall som detta och har ytterligare förtydligat hur överföring av patienter mellan enheter ska ske.”
Sjukhuset har gjort en lex Maria-anmälan, och skrev i ett pressmeddelande att händelsen eventuellt hade kunnat undvikas genom noggrann övervakning och aktivare handläggning. De kommer också att skicka in ett yttrande om förslaget till beslut som IVO tagit fram.
Får bara ersättning för ett barn
Det har gått ett år sedan Edona förlorade sina tvillingar, men sorgen är fortfarande lika tung.
Men när hon fick ett besked från Löf, Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, drogs såren upp igen. De har beslutat att Edona ska bara få ersättning för ett av barnen. Anledningen är att man bedömer att det andra barnet inte skulle ha överlevt oavsett.
Enligt Edona har det aldrig varit tal om att endast ett av barnen skulle ha överlevt.
– Det finns ingenting som kan ersätta vad som hänt. Men jag känner mig kränkt, som att det ena barnet inte spelade någon roll. Jag förstår inte varför, säger hon.
Löf skriver i ett mejl till Aftonbladet att de inte kan kommentera enskilda fall, men att de försöker göra så god bedömning som möjligt, och tar vi hjälp av olika medicinska rådgivare som bidrar med sin expertis.
Vill göra skillnad
Sorgen efter Novalie och Lielle, som hennes tvillingar hette, kommer aldrig gå över.
– Jag var i chock väldigt, väldigt länge. Än idag är det svårt att förstå. Att behöva begrava sina barn är det värsta en förälder kan vara med om, en bottenlös smärta.
Hon hoppas att hennes berättelse kan göra skillnad och att sjukhusen kommer agera kraftigare för att säkra vården.
– Jag vill inte att någon annan ska behöva gå igenom det helvete vi fått genomlida på grund av bristande vård och kompetens.
