Vården missar svåra förlossningsskador
Uppdaterad 2016-07-05 | Publicerad 2016-07-04
Forskaren: "Det finns ett stort mörkertal - många kvinnor plågas"
Vården missar svåra förlossningsskador – och forskarna är inte intresserade.
Det tycker forskaren och kirurgen Pär Nordin är skamligt.
– Det är skandalöst att något som nästan halva jordens befolkning går igenom är så dåligt utvärderat. Hade män fött barn så hade forskningen kommit mycket längre, säger han.
Förra året föddes 114 870 barn i Sverige. Runt 80 procent föddes vaginalt.
Varje år skadas kvinnor så svårt i underlivet vid förlossningen, att inte bara mellangården spricker. Utan även slutmuskeln i ändtarmen och i bland även tarmväggen.
Slutmuskeln är den vi kniper med för att inte bajsa på oss eller läcka gaser.
– Det är den viktigaste muskel vi har för att hålla tätt. Det är en komplicerad muskelstruktur, säger Pär Nordin, magtarmkirurg vid Östersunds sjukhus och docent vid Umeå universitet.
Av de mammor som födde vaginalt 2014 fick 3,4 procent skador på ändtarmens slutmuskel (analsfinkter). Bland förstföderskor var andelen 6 procent och bland omföderskor 1,5 procent.
"Finns ett mörkertal"
Det visar en färsk rapport från SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) från april 2016. Och den presenteras i Almedalen nu i veckan.
Totalt drabbades 3 334 kvinnor av så svåra bristningar 2014.
– Men vi är alldeles övertygade om att det finns ett stort mörkertal. Vi är övertygade om att många skador inte upptäcks vid klinisk undersökning och att många kvinnor plågas av det här, men drar sig för att söka hjälp, säger Pär Nordin.
– Många lider i det tysta.
Om skadorna inte upptäcks kan det få förödande följder för kvinnorna. De riskerar att bli inkontinenta och läcka både avföring och urin.
Skador på slutmuskeln är den vanligaste orsaken till analinkontinens hos kvinnor. Mellan nio och 40 procent läcker efteråt.
Kvinnorna skäms
Svåra smärtor och kroniska smärttillstånd är också vanliga. Andra följder är sexuella störningar, framfall, fistelgångar och svårigheter att tömma tarmen.
En del vågar inte söka hjälp, eftersom de skäms.
Andra söker hjälp, men riskerar att bli avfärdade.
– Kvinnorna kommer ofta många år efter förlossningen. Då är skadan ofta permanent och muskeln har tillbakabildats. Då har vi i allmänhet ingenting att erbjuda, säger Pär Nordin.
Vården missar många förlossningsskador. Det konstaterar SBU i sin rapport "Analsfinkterskador vid förlossning" .
Överläkaren Eva Uustal möter många av dessa kvinnor långt senare, i sitt arbete som kirurg och gynekolog vid Linköpings universitetssjukhus. Hon försöker laga skadorna i efterhand.
Riktlinjer saknas
– Om vi inte upptäcker skadan direkt efter förlossningen så har man sämre förutsättningar för att sy ihop den ju längre tiden går. Då har kvinnan sämre prognos för att få normala funktioner, säger hon.
Slutmuskeln består av en yttre och en inre muskel. Den yttre kan repareras i efterhand. Medan expertisen tror att det rör sig om några månader innan skador på den inre slutmuskeln blir bestående och den inte längre kan återfå sin tidigare funktion.
– Men om vi kan hitta skadorna och laga dem efter förlossningen, så blir den absoluta majoriteten bra, säger Eva Uustal.
Att tarmen och underlivet undersöks noga direkt efter förlossningen är avgörande för att hitta skador och sy dem i tid. Men i dag saknas nationella riktlinjer för hur bristningar ska diagnosticeras, behandlas och förebyggas. Sveriges 46 förlossningskliniker gör därför olika.
Störst andel i Stockholm
Andelen bristningar varierar mellan landstingen. Bland förstföderskor är andelen lägst i Halland med 3,9 procent - och högst i Stockholm med 7,6 procent. Den stora variationen tyder, enligt Socialstyrelsen, på att sjukhusen kan undvika ett stort antal förlossningsskador.
Vanligen undersöks ändtarmen på mamman med ett finger efter förlossningen. Men i bland sker inte ens det, enligt Eva Uustal.
– Diagnostiken är så bristfällig. Det finns barnmorskor som tycker att de är så duktiga på att förebygga bristningar, att de inte ens behöver leta. Om man inte letar, eller letar på fel sätt, då hittar man inga, säger hon.
Skadorna skulle dock kunna bli färre och upptäckas lättare med nya rutiner och metoder. Det konstaterar SBU, som gått igenom 5 300 forskningsrapporter om vad som minskar förlossningsskador hos kvinnor.
Det vetenskapliga underlaget är dock så bristfälligt att det är svårt att dra några slutsatser, uppger SBU. En slutsats är dock att skador i bäckenbotten och på slutmuskeln skulle kunna förebyggas bättre och upptäckas oftare med vissa metoder.
Samma rutiner krävs
Två metoder som minskar risken är:
• Att förstföderskor klipps i mellangården när sugklocka används.
• Att våtvarma kompressen hålls mot mellangården under utdrivningsskedet.
Att barnet inte föds fram för snabbt är också viktigt.
Eva Uustal och Cecilia Ekéus har båda varit sakkunniga i SBU:s projekt.
– Jag hoppas att samma rutiner införs på alla förlossningskliniker - att det blir rutin att undersöka underlivet noggrant direkt efter förlossningen och att kvinnor även ber om det, säger Eva Uustal.
– Jag hoppas att alla som arbetar inom förlossningsvården ska ge korrekt information till kvinnorna om vad som orsakar skador på knipmuskeln och även bli ännu bättre på att upptäcka och åtgärda skador i tid, säger barnmorskan och forskaren Cecilia Ekéus.
Bristningar vid förlossningar
Bristningar i bäckenbotten vid vaginala förlossningar delas in i fyra klasser:
Grad 1: Bristning i slidans slemhinna, mynning eller huden i mellangården, men inte i den underliggande vävnaden.
Grad 2: Bristning i slidans slemhinna, mynning samt i muskulaturen i mellangården.
Grad 3: Bristning i muskulaturen i bäckenbotten samt i både ändtarmens yttre och inre slutmuskel (sfinkter)
Grad 4: Bristning i muskulaturen i bäckenbotten och i ändtarmens yttre och inre slutmuskel samt i tarmväggen.
Grad 3 och 4 ökar risken för urin- och avföringsinkontinens och smärta.
Slutmuskeln i ändtarmen kallas även ringmuskel och analsfinkter
Källor: Socialstyrelsen 2015: "Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn". SBU:s rapport "Analsfinkterskador vid förlossning" från april 2016.
Skador på slutmuskeln vid förlossningen
3, 4 procent av de kvinnor som födde vaginalt 2014 fick bristningar i ändtarmens slutmuskel (grad 3). Hos en mindre del sprack även ändtarmens slemhinna (grad 4).
Skadorna kan orsaka läckage av urin och avföring, smärtor, framfall, sexuella störningar, svårigheter att tömma tarmen, fistelgångar.
Att läcka gas/avföring är dubbelt så vanligt vid skada på slutmuskeln, än utan sådan skada.
Risken för avföringsläckage 20 år senare ökar vid vaginalförlossning.
Risken för framfall är upp till fyra gånger högre vid vaginalförlossning jämfört med kejsarsnitt, enligt en avhandling från Göteborg.
Källa: SBU:s rapport "Analsfinkterskador vid förlossning" april 2016. SBU: "Behandling av förlossningsskador som uppkommit vid vaginal förlossning", rapport 250/2016.